성명(한글) 주민번호 주소 나는 어떤 사정으로 나의 자의적 의사표시가 불가능할 경우를 대비하여 이 의료의향서를 써두는 바, 가족들과 담당의사는 나의 뜻을 따라주기 바란다. 1. 기도 삽관이나 기관지 절개술 및 인공 기계호흡치료법은 하지 말 것. 2. 인공 영양법 혈액투석 내시경 레이저 수술 따위도 하지 말 것. 3. 오로지 생명연장을 위한 어떤 기계적 장치도 하지 말 것. 4. 혈압유지 수액요법 통증관리 및 생리기능 유지를 위한 의료행위는 할 것. 5. 그 외 사항은 대한의학회 임종환자 연명치료 중단에 관한 의료지침을 참조할 것. -끝-
[별지 제6호서식] 사전연명의료의향서 (2019.3.28 시행).hwp
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